Dysocjacja - czym właściwie jest?

Dysocjacja jest pojęciem, co do którego znaczenia nie ma nadal zgody. Każda konceptualizacja inaczej określa zakres przejawów dysocjacji, jak i spektrum zaburzeń, w których dysocjacja jest częścią obrazu klinicznego. Rosnący zamęt teoretyczny wokół pojęcia dysocjacji wynika z szerokiego włączania, jak i wyłączania pewnych zjawisk jako aspektów dysocjacji, a także nieprecyzowanie w publikacjach o jaką jej postać chodzi [1].

artwork: Pietro Rotari - A Sleeping Girl, 1760/1762

Autorki Matecka i Wycisk [2.], opracowując przegląd definicji, proponują podział dysocjacji ze względu na: PROCES PSYCHICZNY, STAN WEWNĘTRZNY i CECHĘ OSOBOWOŚCI.

Podkreślają również, że większość zaproponowanych przez autorów i badaczy definicji dysocjacji zawiera w sobie aspekt CZASOWEGO ROZŁĄCZENIA, NIEZINTEGROWANIA między procesami psychicznymi i/lub fizycznymi, w wyniku którego dochodzi do ZMIANY PERCEPCJI siebie i/lub otaczającej rzeczywistości.

Dysocjacja ma charakter TRANSDIAGNOSTYCZNY, odnaleźć ją można w szczególności w zaburzeniach dysocjacyjnych, związanych z traumą i psychotycznych - nie oznacza to jednak, że dysocjacja objawia się w różnych zaburzeniach w ten sam sposób i że u podłoża takich objawów leży ten sam proces.

🟣 PROCES PSYCHICZNY

W dysocjacji rozumianej jako PROCES PSYCHICZNY zachodzi utrata integracji między: funkcjami poznawczymi, pamięcią, emocjami, zachowaniem i poczuciem tożsamości, tzn. dochodzi do PRZERWANIA ZWIĄZKÓW ASOCJACYJNYCH (skojarzeniowych) [2.]. Zmianom w pamięci mogą towarzyszyć OBJAWY DYSOCJACYJNE w postaci subiektywnego poczucia derealizacji – wrażenia odrealnienia, obcości zastanego otoczenia – lub depersonalizacji, czyli wrażenia wewnętrznej dezintegracji, obcości własnego doświadczania siebie [3.]. Tak rozumianą dysocjację można przedstawić na spektrum od dysocjacji CAŁKOWITEJ w kontekście najgłębszych zaburzeń dysocjacyjnych, do dysocjacji CZĘŚCIOWEJ, która jest powszechnie indukowana u osób zdrowych poprzez głęboką koncentrację, medytację lub trans  [4.].

Aktualna klasyfikacja APA, DSM-V, definiuje dysocjację jako oddzielenie się skupisk treści mentalnych od świadomości. Może to być rezultatem traumy, który pozwala jednostce utrzymać przeświadczenie o prawdziwości dwóch sprzecznych prawd, bez świadomości tej sprzeczności. To pojęcie jest również używane do opisu separacji myśli od jej znaczenia emocjonalnego, jak w przypadku nieadekwatnego afektu w schizofrenii. W ICD-10 zaburzenia dysocjacyjne są utożsamiane z zaburzeniami konwersyjnymi, które charakteryzują się częściową lub całkowitą utratą integracji między wspomnieniami, tożsamością, wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała. Niegdyś te zaburzenia klasyfikowano jako typy tzw. “histerii konwersyjnej”, w której nieprzyjemne uczucie jest przekształcane w objaw (dziś mówimy o objawach SOMATOFORMICZNYCH). Zaburzenia dysocjacyjne uważane są za psychogenne, związane z traumą. Najnowsza wersja klasyfikacji WHO, ICD-11, charakteryzuje dysocjację jako mimowolne częściowe lub całkowite zakłócenie lub całkowite przerwanie integracji jednej lub kilku z następujących funkcji: tożsamości, doznań, spostrzegania, afektu, myśli, wspomnień, kontroli dowolnych ruchów ciała lub zachowań.

Definicje w powyższych klasyfikacjach są niekonsekwentne i nieprecyzyjne, co mogło przyczynić się do zamętu teoretycznego wokół dysocjacji. W żadnej z klasyfikacji zespół stresu pourazowego (PTSD) ani złożony zespół stresu pourazowego (C-PTSD) nie są traktowane jako zaburzenia dysocjacyjne, choć objawy dysocjacyjne opisywane są w nich jako możliwy przejaw dysregulacji emocjonalnej.

Użyteczną propozycją rozumienia procesu dysocjacji jest koncepcja STRUKTURALNEJ DYSOCJACJI OSOBOWOŚCI W TRAUMIE [1.][5.], inspirowanej twórczością Pierre’a Janeta, który definiował dysocjację jako brak integracji pomiędzy co najmniej dwoma różnymi systemami idei i funkcji składającymi się na osobowość. Według Janeta dysocjacja osobowości objawiała się symptomami dysocjacyjnymi (również na poziomie sensomotorycznym, np. utrata czucia), tak więc czym innym była DYSOCJACJA OSOBOWOŚCI, a czym innym SYMPTOMY tej organizacji osobowości. Ten podział stanowi PODSTAWOWY ELEMENT TRAUMY. Ewoluuje, gdy jednostka nie posiada wystarczającej wydolności zintegrowania trudnych doświadczeń; w tym kontekście dysocjacja może wspomagać adaptację, jednakże w praktyce często pociąga za sobą ograniczenia adaptacyjne. Fenomenologicznie (czyli w doświadczeniu jednostki) ten podział osobowości przejawia się w symptomach dysocjacyjnych, które mogą zostać skategoryzowane jako  NEGATYWNE (deficyty, utraty funkcjonalne, takie jak amnezja lub paraliż) lub  POZYTYWNE (intruzje, takie jak flashbacki lub słyszenie głosów) oraz  PSYCHOFORMICZNE (symptomy, takie jak amnezja, halucynacje słuchowe) lub  SOMATOFORMICZNE (symptomy, takie jak utrata czucia lub tiki).

🟢 STAN WEWNĘTRZNY

STAN WEWNĘTRZNY DYSOCJACJI opisywany jest [6.] jako ZMIANA ŚWIADOMOŚCI  w wyniku odłączenia od siebie lub od świata. Dysocjacja w tym znaczeniu nie powinna być odnoszona do medytacji mindfulness czy też marzenia na jawie (daydreaming), a do zmian w przeżywaniu siebie i/lub świata, w których niecodzienne oddzielenie/odłączenie stanowi centralny aspekt przeżycia. W odróżnieniu od urojeń, w stanie dysocjacji jednostka DOŚWIADCZA świata, jak gdyby (ang. as if) nie był do końca prawdziwy, a nie WIERZY w tę nieprawdziwość, dziwność. Wyróżnia się tu trzy główne czynniki [7.]:

👉🏻 amnezję,

👉🏻 absorpcję,

👉🏻 depersonalizację/derealizację.

Stan dysocjacji eksplorowany jest badawczo w obszarze badań nad HIPNOZĄ. Dysocjacja (lub, dla odróżnienia, NEODYSOCJACJA) w tym kontekście jest wywoływana w sposób kontrolowany i konsensualny. Hipnoza wiąże się z charakterystycznymi zmianami w kontroli funkcji motorycznych, niepamięcią pohipnotyczną i zjawiskiem “ukrytego obserwatora”. To sugeruje, że w takiej sytuacji zachodzą ograniczone sugestią hipnotyczną równoległe procesy mentalne, części których jednostka jest nieświadoma, pomimo działania zgodnie z ich treścią. Podsystemy mentalne odpowiedzialne za równoległe procesy kontaktują się ze sobą w sposób niedostępny świadomości. Teoria neodyscocjacji określa ten stan jako rozłączność dostępu do świadomości przez podsystemy mentalne, w przeciwieństwie do procesu dysocjacji, w którym rozłączność ulokowana jest pomiędzy poszczególnymi podsystemami.

🔴 CECHA OSOBOWOŚCI

Dysocjacja rozumiana jako CECHA OSOBOWOŚCI to indywidualne predyspozycje do aktywacji MECHANIZMU OBRONNEGO DYSOCJACJI w służbie radzenia sobie ze WSPOMNIENIAMI TRAUMATYCZNYMI [1.]. To podejście nie jest rozłączne od poprzedniego, lecz kładzie nacisk na obronną funkcję dysocjacji. W paradygmacie psychoanalitycznym ten mechanizm może być aktywowany INCYDENTALNIE (np. w obliczu katastrofy naturalnej w celu ochrony swojej integralności psychologicznej) lub stać się DYSPOZYCJĄ CHARAKTEROLOGICZNĄ (np. ciągła kompartmentalizacja wspomnień i tożsamości w zaburzeniu dysocjacyjnym tożsamości). Sądzi się, że ten mechanizm może mieć UZASADNIENIE EWOLUCYJNE  [8.][9.]. Oprócz przetrwania, dysocjacja miałaby zapewniać katartyczne opuszczenie emocji w obliczu nieuniknionej katastrofy czy też przygotowanie do jak najmniej bolesnej śmierci. W sytuacji zagrożenia tak rozumiane fenomeny dysocjacyjne są adaptacyjne, jednak przestają takie być, gdy utrzymują się w życiu codziennym. Taka dysocjacja opiera się na tłumieniu strachu i innych emocji, modyfikowaniu przetwarzania informacji i natychmiastowego wykonywania bezrefleksyjnych działań, które umożliwiają przeżycie w obliczu niebezpieczeństwa (np. udawanie martwego). Mechanizm ustaje, gdy zagrożenie mija.

Proponuje się [10.] rozróżnienie między dwoma typami dysocjacji w traumie: ODDZIELENIEM  i KOMPARTMENTALIZACJĄ. Oddzielenie jest najpowszechniejszym rodzajem dysocjacji, na który składają się depersonalizacja i derealizacja, natomiast kompartmentalizacja odnosi się do bardziej dramatycznych i zagadkowych fenomenów dysocjacyjnych: tzw. zaburzeń konwersyjnych, amnezji, fug i dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Kompartmentalizację opisuje się [11] jako brak możliwości intencjonalnego kontrolowania działań lub procesów poznawczych, które w normalnych warunkach poddawałyby się takiej kontroli. W tym fenomenie dotknięte procesy lub informacje pozostają nienaruszone w systemie poznawczym mimo braku dostępu do nich [12.]. Skompartmentalizowane procesy kontynuują normalne funkcjonowanie (poza ich opieraniem się kontroli wolicjonalnej) i wywierają wpływ na bieżące emocje, poznanie i działania. Wydaje się, że głębokość kompartmentalizacji również można opisać na kontinuum od najmniej uciążliwych przejawów do kondycji takich jak zaburzenie dysocjacyjne tożsamości lub takich, w których ujawnia się wiele niewyjaśnionych symptomów przypominających objawy choroby neurologicznej, na przykład tak jak w zaburzeniu somatyzacyjnym [11.].

Choć zwykle obydwa rodzaje dysocjacji występują oddzielnie, mogą czasem współwystępować, np. w PTSD [13.][14.]. Niektórzy autorzy sugerują, że większość deficytów pamięci w traumie jest produktem peritraumatycznego (mającego miejsce w trakcie doświadczania urazu) oddzielenia, które powoduje nieadekwatne kodowanie informacji związanych z traumą i myśli intruzywne, flashbacki. Jest również możliwe jednak, że niektóre przypadki amnezji potraumatycznej odzwierciedlają deficyt wydobywania - a zatem kompartmentalizację - który uniemożliwia w pełni przetworzonym wspomnieniom dostanie się do świadomości.

️*️⃣*️⃣*️⃣

Dysocjacja jest konstruktem TRANSDIAGNOSTYCZNYM, czyli nie specyficznym dla jednej grupy zaburzeń. W powyżej przedstawionych propozycjach teoretycznych nie ma zgodności co do tego, czy dysocjacja jest zawsze przejawem psychopatologii, czy też rozkłada się na kontinuum od normy do patologii. Niektórzy autorzy zakładają, że u podłoża dysocjacji leży TRAUMA, stąd zbiór zaburzeń objawiających się dysocjacją określają jako spektrum zaburzeń potraumatycznych, których osią jest dysocjacja [15.]. Inni, określając spektrum zaburzeń dysocjacyjnych, zaliczają do niego również niektóre formy PSYCHOZY [16.].

Symptomy dysocjacyjne można odnaleźć w obrazie klinicznym zaburzeń ze spektrum potraumatycznego, poczynając od PTSD (Post Traumatic Stress Disorder, zespół stresu pourazowego), przez C-PTSD (Complex Post Traumatic Stress Disorder, złożony zespół stresu pourazowego), aż po, według niektórych autorów, BPD (Borderline Personality Disorder, zaburzenie osobowości typu borderline) [15.][por. 17.]. Niektórzy autorzy uważają nawet, że zaburzenie osobowości typu borderline jest tożsame z C-PTSD, jednak analiza sieci ukazuje BPD i C-PTSD jako konstrukty prawie całkowicie rozłączne, pokrywające się ze sobą jedynie w części obszaru dysregulacji emocjonalnej, w szczególności w braku odpowiedzi afektywnej (inaczej: subiektywne poczucie pustki). Obserwuje się współwystępowanie BPD i C-PTSD u niektórych pacjentów.

Badania [15.] wskazują na to, że w zaburzeniach potraumatycznych istnieją dwa różne typy odpowiedzi na traumatyczne wspomnienia lub ich ładunek emocjonalny: powtórne przeżywanie/hiperpobudzenie kontra depersonalizacja/derealizacja. Pierwszy typ występuje częściej i charakteryzuje się hiperemocjonalnością, zapośredniczoną przez nieudane neurobiologiczne przedczołowe hamowanie regionów limbicznych. Drugi typ zawiera hiperhamowanie pobudzenia afektywnego, tzn. oddzielenie lub zdystansowanie od dystresu zapośredniczone przez środkowo-przedczołowe hamowanie tych samych regionów limbicznych. Wyniki badania autorów sugerują, że dysocjacja psychoformiczna jest silniej związana z C-PTSD niż dysocjacja somatoformiczna, a procesy dysocjacyjne zdają się być częścią wszystkich aspektów C-PTSD.

W dysocjacji wywołanej powtarzalną traumą wczesnodziecięcą wrażenia proprioceptywne (z ciała) są rejestrowane, ale pozbawione psychologicznego znaczenia, przez co dochodzi do chwilowego zawieszenia procesu upodmiotowienia własnego ciała, doświadczenia psychologicznej próżni, utracenia poczucia ciągłości własnej egzystencji. Dysocjacja stanowi zarówno czynnik ryzyka dla rozwinięcia zaburzeń potraumatycznych, jak i ich objaw [18.]. Można przypuszczać, że aktywowany w momencie urazu stan wewnętrzny dysocjacji, którego ujawnienie się jest uwarunkowane dysocjacją jako cechą osobowości, może zapoczątkować proces psychiczny dysocjacji, którego konsekwencją są symptomy dysocjacyjne.

Przyjmując podział zaproponowany przez Matecką i Wycisk [1.]:

🟣 proces dysocjacji można analizować na spektrum od dysocjacji częściowej, która może być indukowana u osób zdrowych, aż do dysocjacji całkowitej, która stanowi objaw specyficzny i centralny dla zaburzeń dysocjacyjnych/konwersyjnych oraz związanych ze stresem pourazowym;

🟢 dysocjację jako stan również można zaobserwować na spektrum od zdrowia do psychopatologii, jednak w odróżnieniu od procesu psychicznego odnosi się ona do pola świadomości jednostki, a nie do organizacji jej struktur intrapsychicznych;

🔴 dysocjacja jako cecha osobowości może mieć charakter incydentalny lub stać się stałą dyspozycją jednostki i jest specyficzna dla doświadczeń traumatycznych.

Autorka: Wiktoria Siwińska

Bibliografia:

[1.] Nijenhuis, E. R. S. i van der Hart, O. (2011). Dissociation in Trauma: A New Definition and Comparison with Previous Formulations. Journal of Trauma & Dissociation, 12(4), 416–445. https://doi.org/10.1080/15299732.2011.570592

[2.] Matecka, M., & Wycisk, J. (2003). Dysocjacja: różnorodność kontekstów i znaczeń. Czasopismo Psychologiczne, 9(2), 199-205.

[3.] Sidran Traumatic Stress Foundation (1994). What Is Dissociative Identity Disorder? http://www.sidran.org/didbr.html

[4.] Nicolai, N.J. (2001). The Dissociative Spectrum. http://members.rott.chello.nl/emweringh/disso2.html

[5.] van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., i Steele, K. (2006). The haunted self. Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization.

[6.] Cardeña, E. (1994). The domain of dissociation. W: S. J. Lynn i J. W. Rhue (Red.), Dissociation: Clinical and Theoretical Perspectives (s. 15–31).

[7.] Carlson, E. B., i Putnam, F. W. (1993). An update on the dissociative experiences scale. Dissociation, 6, 16-27.

[8.] Ludwig, A. M. (1983). The psychobiological functions of dissociation. American Journal of Clinical Hypnosis, 26, 93-99. https://psycnet.apa.org/doi/10.1080/00029157.1983.10404149

[9.] Dell, P. F. (2009). Understanding dissociation. W: P. F. Dell i J. A. O’Neil (Red.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM–IV and beyond (s. 709–826).

[10.] Allen, J. G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders.

[11.] Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C., Frasquilho, F., i Oakley, D. A. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical psychology review, 25(1), 1-23. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.08.006

[12.] Brown, R. J. (2002). The cognitive psychology of dissociative states. Cognitive Neuropsychiatry, 7, 221–235. https://doi.org/10.1080/13546800244000085

[13.] Ehlers, A. i Clark, D. M. (2000). A cognitive model of post traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319–345. https://doi.org/10.1016/s0005-7967(99)00123-0

[14.] Foa, E. B., Molnar, C. i Cashman, L. (1995). Change in rape narratives during exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 8, 675–690. https://doi.org/10.1007/bf02102894

[15.] Møller, L., Bach, B., Augsburger, M., Elklit, A., Søgaard, U. i Simonsen, E. (2021). Structure of ICD-11 complex PTSD and relationship with psychoform and somatoform dissociation. European Journal of Trauma & Dissociation, 5(3), 100233. https://doi.org/10.1016/j.ejtd.2021.100233

[16.] Humpston, C., Harrow, M., i Rosen, C. (2020). Behind the opaque curtain: A 20-year longitudinal study of dissociative and first-rank symptoms in schizophrenia-spectrum psychoses, other psychoses and non-psychotic disorders. Schizophrenia Research. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.07.019

[17.] Owczarek, M., Karatzias, T., McElroy, E., Hyland, P., Cloitre, M., Kratzer, L., Knefel, M., Grandison, G., Ho, G. W. K., Morris, D. i Shevlin, M. (2023). Borderline personality disorder (BPD) and complex posttraumatic stress disorder (CPTSD): A network analysis in a highly traumatized clinical sample. Journal of Personality Disorders, 37(1), 112-129. https://doi.org/10.1521/pedi.2023.37.1.112

[18.] Sakson-Obada, O. (2009). Pamięć ciała. Ja cielesne w relacji przywiązania i w traumie.